Dans la fonction publique d’État, les prestations de base du régime obligatoire d’assurance maladie sont gérées par des mutuelles.
Celle de l’Éducation nationale est gérée par la MGEN (Mutuelle générale de l’Éducation nationale) pour les titulaires ou par le régime général pour les contractuels.
Avec 3,5 millions d’adhérents, la MGEN est la deuxième mutuelle de santé en France.
Mutuelle de l’Éducation nationale : principes
Les fonctionnaires (titulaires) ne dépendent pas du régime général de la Sécurité sociale. Selon le ministère dans lequel il sont affectés au moment de leur prise de fonction, ils sont rattachés à une mutuelle. Elle gère leur régime d’assurance maladie.
Dans le cas de l’Éducation nationale, il s’agit de la MGEN qui bénéficie d’une délégation de gestion des prestations de la Sécurité sociale depuis 1947. Concrètement, les personnels de l’Éducation nationale envoient leur feuille de maladie à la MGEN qui rembourse les prestations de la Sécurité sociale, plus les compléments de la mutuelle réservés à ses adhérents.
La MGEN regroupe notamment les membres de l’Éducation nationale, de l’Enseignement supérieur, de la Recherche, des Sports, de la Jeunesse, de l’Éducation populaire, de la Vie associative, de la Culture, de la Communication, de l’Écologie, du Développement durable, de l’Aménagement du territoire ou de l’Énergie.
Le rôle des mutuelles gérant le régime d’assurance maladie des fonctionnaires est double : prendre en charge une part des frais de soins des assurés sociaux et de leur famille ; leur verser un revenu de remplacement s’ils sont contraints de cesser temporairement leur activité.
Extension de l’affiliation des ayants droit à la MGEN
Depuis le 1er janvier 2016, seuls les enfants à charge, n’exerçant pas d’activité professionnelle, peuvent acquérir la qualité d’ayant droit, jusqu’au 1er septembre de l’année civile de leurs 18 ans (ou jusqu’à l’âge de 16 ans s’ils sont étudiants).
Un enfant âgé de 16 à 20 ans peut demander à être rattaché en tant qu’assuré à un centre de Sécurité sociale MGEN (celui du département dans lequel le fonctionnaire de l’Éducation nationale travaille) sous certaines conditions :
- n’avoir jamais été affilié au titre d’une activité professionnelle ;
- ne pas avoir été affilié au régime étudiant (lorsqu’il existait) ;
- résider en France de manière stable et régulière.
En pratique, la demande de rattachement à MGEN s’effectue en remplissant un formulaire téléchargé sur Internet et à renvoyer avec des justificatifs.
Le conjoint (concubin/partenaire PACS) peut demander à être rattaché à un centre de Sécurité sociale MGEN sous certaines conditions :
- ne pas exercer d’activité professionnelle ;
- ne pas être indemnisé au titre de l’assurance chômage ;
- n’être ni pensionné vieillesse ou d’invalidité, ni bénéficiaire d’une rente accident du travail ;
- résider en France de manière stable et régulière.
En pratique, la demande de rattachement (sur critère de résidence) à la MGEN du conjoint s’effectue sur un formulaire spécifique téléchargeable.