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Modèle de lettre :Demande de remboursement de frais médicaux

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Sommaire

  • À quoi sert ce modèle de contrat ?
  • Notice : Demande de remboursement de frais médicaux
  • Exemple de contrat

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale définit un tarif conventionné (TC) et, selon la prestation, rembourse tout ou partie de ce dernier. Ainsi, la consultation d’un généraliste est prise en charge à 70 % du TC, tandis que dans le cas d’une maternité, elle est remboursée à 100 % (dès le 6e mois ou pour des examens obligatoires). Dans certains cas, vous devrez régler 1 € de participation forfaitaire.

Toutefois, chez certains praticiens ou en cas d’oubli de votre carte Vitale, une feuille de soins vous sera remise. Vous devez la remplir et l’envoyer à votre caisse d'Assurance maladie afin d’être remboursé dans la limite des taux fixés par la Sécurité sociale.

Notice : Demande de remboursement de frais médicaux

Vous pouvez envoyer votre demande par lettre simple.

Joignez votre feuille de soins correctement remplie et, selon les cas, l’ordonnance de votre médecin.

Modèle de lettre

[Nom et prénom]

[Adresse]

[Caisse primaire d'Assurance maladie]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande de remboursement de frais médicaux

Madame, Monsieur,

Je suis affilié(e) à la Sécurité sociale sous le numéro d'immatriculation [numéro de Sécurité sociale].

Ayant engagé des frais pour des soins médicaux le [date], je souhaite, par la présente, vous demander leur remboursement.

Je joins à ce courrier ma feuille de soins [et mon ordonnance] afin que vous puissiez faire le nécessaire.

Dans l'attente de votre remboursement, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, dans l'expression de mes meilleures salutations.

[Signature]

Demande de remboursement de frais médicaux en PDF

Pour transformer votre modèle de contrat « Modèle de lettre » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

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