Modèle de lettre :Demande de bilan de santé gratuit à la CPAM

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Notice d'utilisation
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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Vous êtes assuré à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) et vous souhaitez un bilan de santé gratuit pour vous ou pour un membre de votre famille. L'article L321-3 du Code de la sécurité sociale dispose que « la caisse doit soumettre l'assuré et les membres de sa famille, à certaines périodes de la vie, à un examen de santé gratuit. En cas de carence de la caisse, l'assuré et les membres de sa famille peuvent demander à subir cet examen. [...] »

Les assurés relevant d'une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou de la Mutualité sociale agricole (MSA) et leurs ayants droit peuvent bénéficier tous les 5 ans d'un bilan de santé gratuit.

À savoir : pour les autres régimes d'assurance maladie, le bilan de santé gratuit peut être proposé dans des conditions différentes.

Certains assurés sont prioritaires à d'autres comme :

  • les personnes qui perçoivent un revenu de solidarité active (RSA) et qui bénéficient de la Complémentaire santé solidaire (qui remplace la couverture maladie universelle complémentaire – CMU-C – depuis le 1er novembre 2019) ;
  • les jeunes âgés de 16 à 25 ans en insertion ;
  • les demandeurs d'emploi ;
  • les jeunes âgés de 16 à 25 ans n'ayant pas présenté de certificat médical lors de leur journée Défense Citoyenneté ;
  • les seniors âgés de 60 à 75 ans ;
  • les personnes victimes de l'amiante ou de la poussière de bois pendant leur vie professionnelle et aujourd'hui inactives ;
  • les personnes invalides, handicapées, celles touchant une rente d'accident du travail, etc.

Le bilan de santé se compose d'analyses de sang, d'urine, etc. Le médecin procède également à des tests de vision, d'audition, etc. La durée du bilan de santé est de 2 h 30 environ.

Notice : Demande de bilan de santé gratuit à la CPAM

La demande de bilan de santé gratuit s'effectue par lettre simple.

Si la CPAM fait droit à votre demande, vous recevrez une demande d'inscription et une convocation. Cette convocation s'accompagne d'un formulaire à remplir et à apporter le jour du bilan de santé.

Modèle de lettre

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[Nom & prénom]

[Adresse]

[Caisse primaire d'assurance maladie/MSA]

[Adresse]

Le [date]

Objet : Demande de bilan de santé gratuit

Lettre simple

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Nom & prénom] être assuré(e) à la [CPAM/MSA] de [nom de la ville] et vouloir un bilan de santé gratuit en vertu de l'article L321-3 du Code de la sécurité sociale. En effet, [je perçois le RSA/j'ai entre 16 et 25 ans et je suis en insertion/je suis demandeur d'emploi/je suis invalide/etc.].

C'est pourquoi, je vous prie de m'envoyer une demande d'inscription au bilan de santé gratuit.

Dans l'attente d'une réponse favorable, veuillez recevoir, Madame, Monsieur, l'assurance de ma considération distinguée.

[Signature]

Demande de bilan de santé gratuit à la CPAM en PDF

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