Modèle de lettre :Déclaration de perte ou de vol de carte Vitale

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Format Word .doc
Exemple à compléter
Notice d'utilisation
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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Votre carte Vitale a été perdue ou volée. Conformément à l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation d'en informer votre caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dans les plus brefs délais par une déclaration sur l'honneur. Par la suite, vous recevrez de la part de la CPAM l'imprimé « ma nouvelle carte vitale ».

Dès réception de cet imprimé :

  • Vérifiez l'exactitude des informations. Si ces dernières s'avèrent exactes, apposez votre signature sur l'imprimé.
  • Collez votre photo d'identité sur l'imprimé.
  • Photocopiez votre carte d'identité.

Procédez à l'envoi de ces documents par courrier à votre CPAM. En principe, l'attente est de 3 semaines pour recevoir sa nouvelle carte Vitale. En l'absence de celle-ci, vous pouvez justifier vos droits par une attestation de droits.

Si vous participez à l'expérimentation de la carte vitale dématérialisée menée jusqu'au 31 décembre 2022 et que votre smartphone (ou votre tablette) contenant la « e-carte d'assurance maladie » est volé ou perdu, vous devez également le signaler à votre caisse d'assurance maladie (décret n° 2019-528 du 27 mai 2019décret n° 2021-1014 du 30 juillet 2021).

Bon à savoir : il est également possible de déclarer la perte ou le vol de la carte Vitale depuis le site de l'Assurance Maladie et d'en commander une nouvelle. Le délai d'attente est alors de 2 semaines.

Notice : Déclaration de perte ou de vol de carte Vitale

  • La déclaration de perte ou de vol de carte Vitale peut être transmise, au choix, par courrier recommandé avec accusé de réception ou par lettre simple. Toutefois, une lettre simple suffit.
  • Précisez dans votre déclaration votre numéro de Sécurité sociale.
  • Pensez à demander la réception de l'imprimé « ma nouvelle carte Vitale ».

Modèle de lettre

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[Nom & prénom]

[Adresse]

[Caisse primaire d'assurance maladie]

[Adresse]

Le [date]

Objet : Déclaration de [perte/vol] de la carte vitale

[Lettre recommandée AR / Lettre simple]

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Nom & prénom] domicilié(e) au [adresse] déclarer sur l'honneur avoir constaté [la perte / le vol] de ma carte vitale dont le numéro de Sécurité sociale est [numéro].

Ainsi, je vous demande de bien vouloir m'envoyer l'imprimé « ma nouvelle carte vitale ».

Dans l'attente d'une réponse, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.

[Signature]

Déclaration de perte ou de vol de carte Vitale en PDF

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