Modèle de lettre :Demande d'indemnité pour inaptitude temporaire au travail après un accident du travail ou une maladie professionnelle

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Ayant été victime d'une maladie professionnelle ou d'un accident du travail, vous avez été déclaré temporairement inapte à travailler. Votre médecin du travail peut attester que cette inaptitude peut avoir un rapport avec votre maladie professionnelle ou votre accident du travail.

Dans ces conditions, vous pouvez demander une indemnité si vous ne bénéficiez d'aucune rétribution au titre de l'emploi auquel vous êtes inapte.

Attention : cette indemnité ne peut pas être cumulée avec des indemnités Pôle emploi ou avec des indemnités journalières d'arrêt de travail.

Notice : Demande d'indemnité pour inaptitude temporaire au travail après un accident du travail ou une maladie professionnelle

Pour demander votre indemnité temporaire d'inaptitude, vous devez faire un courrier à votre caisse d'assurance maladie en joignant le 1er volet du formulaire de demande d'indemnité temporaire d'inaptitude que le médecin du travail vous a remis. Il faut également conserver le 2e volet et adresser le volet 3 à votre employeur.

Cependant, le versement de votre indemnité peut être suspendu si votre caisse de sécurité sociale ne reconnaît pas immédiatement l'origine professionnelle de votre inaptitude temporaire au travail.

Modèle de lettre

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[Nom & Prénom]

[Adresse]


[Coordonnées de votre caisse de sécurité sociale]

[Adresse]


Le [date]



Objet : demande d'indemnité pour inaptitude temporaire au travail suite à une maladie professionnelle

Madame, Monsieur,

Au choix selon le cas :

  • J'ai le regret de vous informer que j'ai été victime d'un accident du travail survenu le [date de l'accident].

  • J'ai le regret de vous informer que j'ai été victime de [nature de votre maladie].

Lors de la visite médicale de reprise d'activité, mon médecin du travail n'a pas pu me déclarer apte à reprendre mon activité professionnelle et il m'a remis les pièces suivantes :

  • une fiche d'inaptitude médicale temporaire,

  • une demande d'indemnité pour inaptitude temporaire car il considère que mon inaptitude est liée avec [ma maladie professionnelle / mon accident du travail].

En conséquence, je vous demande de me verser cette indemnité.

Je vous adresse ci-joint :

  • le volet 1 de la demande d'indemnité pour inaptitude temporaire,

  • les pièces médicales qui démontrent le lien entre mon inaptitude et [ma maladie professionnelle / mon accident du travail].

En vous remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[signature]

Demande d'indemnité pour inaptitude temporaire au travail après un accident du travail ou une maladie professionnelle en PDF

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