[Nom
& prénom]
[Adresse]
[April]
[Adresse]
Le [date]
Lettre recommandée avec AR
Objet : Demande de résiliation du contrat
de complémentaire santé n° [numéro du contrat]
Madame, Monsieur,
Je vous informe par ce courrier que je souhaite
résilier ma complémentaire santé, contrat n° [numéro
du contrat].
En cas de résiliation motivée (contrat de moins d'un an):
La possibilité de résilier mon contrat m'est
donnée par :
Choisir le motif parmi les suivants :
le changement de situation suivant :
[indiquer
le changement justifiant la résiliation]
entraînant une modification des risques assurés au titre de la
complémentaire santé.
votre refus de diminuer mes cotisations suite
à une diminution de mes risques.
la résiliation de votre part de mon contrat
n° [numéro
du contrat] après un sinistre.
la non-acceptation de la modification de mon
contrat.
Vous trouverez donc ci-joint les justificatifs
correspondant au motif de ma demande de résiliation.
En cas de résiliation sans motif d'un contrat de plus d'un an :
Ce contrat ayant été souscrit il y a plus d'un an, la résiliation effectuée en application de l'article L. 113-15-2 du Code des assurances, prendra effet un mois après la réception de la présente.
Vous remerciant, par avance d'accueillir
favorablement la présente demande, veuillez agréer, Madame,
Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]